选择方式得宜 翼状胬肉手术可减复发风险
翼状胬肉是一种很常见的结膜变性眼疾，病变属于赘生组织，一般起源于眼睛的球结膜，发生变性、肥厚、增生的结膜组织，非常缓慢地向角膜内生长，呈三角形，其后日渐增大，严重时可能引起角膜弧度改变引起散光，或者胬肉过大（> 3mm）而影响视力，因其形状酷似昆虫的翅膀，故名翼状胬肉。胬肉长入角膜的部分为头部，跨越角膜缘处为颈部，其余为体部，位置多数会位于靠近鼻子的一侧。
引起翼状胬肉的原因目前尚未明确，一般认为是结膜长期受到外界刺激，如日晒及紫外线等而引起的慢性炎症。
症状及手术时机
有研究显示，经由紫外线照射后，眼球表面的结膜细胞会受到伤害，引起发炎反应，另外，细胞内的基因也可能因此受到影响，而令细胞呈现不正常的生长，从而导致翼状胬肉的产生。
而侧面照射的阳光，经由角膜折射后会聚焦于靠近鼻子一侧的角膜和眼白，长期照射下令这一区域的组织更易受损，形成翼状胬肉。
一般来说疾病早期时可能并没有自觉症状，而当胬肉逐渐生长、变大，可能出现一系列的症状，包括眼红，眼睛表面有异物感，随着胬肉逐步向角膜中心方向生长，可以牵扯角膜引起散光引致视力障碍，而胬肉过大还可能在视轴範围造成角膜疤痕，从而影响视力。而大的翼状胬肉甚至可能影响眼球的运动。
胬肉的病变主要分为静止期和活动期，而胬肉一般稳定，多处于静止期。静止期的翼状胬肉病变组织相对较薄、胬肉的体部充血不明显、头部平坦、前方角膜透明清亮。
活动期的翼状胬肉则病变组织肥厚、充血，头部稍隆起，并侵犯在其前方的角膜，使得前方角膜出现灰白色混浊区域（图1）。
如在疾病早期或没有症状，病人一般无须接受特别治疗，可用人造泪水滋润眼睛，或者使用去红筋眼药水减轻胬肉引起的轻微不适，当有炎症刺激时可点抗炎症的眼药水。而胬肉切除手术则一般适用于：1. 胬肉≥3mm，造成视力障碍；2. 胬肉长期引起严重不适或发炎；3. 胬肉伸展至角膜时，由于牵扯而产生程度较严重的散光；4. 胬肉过大影响眼球转动。
翼状胬肉切除的手术方式种类很多，笔者将主要详述其中几种：
1.单纯胬肉切除术：这个手术方法是单纯将翼状胬肉全部切除，保留了原胬肉上面部分健康结膜组织，但单纯切除胬肉术后的复发率可达90%，复发可能与翼状胬肉切除的乾净程度及所保留的翼状胬肉上的结膜有关。
2.胬肉切除+抗代谢药物：这一方法在切除胬肉病变的同时，在病变区域使用抗代谢药物——丝裂霉素C（Mitomycin C，MMC）。
抗代谢药物可有效减少术后组织增生的形成，有助于减低手术的复发率，但要注意的是，由于药物自身存在抑制细胞生长的性质，也有机会引致併发症，例如角膜上皮损伤，或者药物影响术后伤口部位的巩膜，引起组织变化等。
笔者曾主持的一项针对胬肉手术中联合使用MMC的大型临床对照研究显示，药物剂量对手术效果及减少药物副作用尤为重要，而研究显示使用浓度为0.02%（0.2mg/ml）的MMC 5分钟，安全有效。
3.胬肉切除+自身结膜移植术（图2）：此种方法在切除胬肉病变后，在附近健康的角巩缘处取自身结膜作为植片，覆盖在已切除病变区域的巩膜上，这种方式降低了翼状胬肉的术后复发的风险，因为採取这一方法可以在切除乾净翼状胬肉病变同时，移植健康的近角巩缘结膜内含有干细胞的结膜，因此能帮助组织修复及防止翼状胬肉复发。
要注意的是，胬肉切除手术后仍有较稿的复发率，以单纯的胬肉切除为例，术后复发率可稿达九成。因此需要选择适宜的手术方式。
其中引起手术后胬肉复发的风险主要有：胬肉处于活动期，胬肉过大，病人相对年轻，以及以往曾有复发病史。
根据风险考虑
根据风险的大小，可以选择不同的手术方式，其中低风险的病人可考虑使用单纯切除术，中等风险病人可以考虑胬肉切除联合MMC或者自身结膜移植术，而稿风险的病人则需要在切除胬肉切除联合MMC，同时进行自身结膜移植术。
另外，对于同时患有翼状胬肉和白内障的病人，如没有合併散光则可以考虑在进行切除胬肉手术的同时联合白内障手术。
而对于合併有散光的病人，手术可以视乎个人情况，同时进行胬肉切除、矫正散光及白内障手术，又或者先介绍胬肉切除及白内障手术，待恢复一段时间后再行散光矫正的手术。
结语
翼状胬肉是一种发展缓慢的良性结膜病变，疾病处于静止期时可无症状可不治疗。若胬肉发展至活动期，则需要药物治疗或手术治疗。
要注意的是，手术后仍有较稿的复发率，因此手术须选择适宜方式，同时术后仍需药物治疗，严密观察，以防复发。
撰文︰ 林顺潮医生、范恺医生、李佑荣医生、刘大立医生
