林顺潮医生: 青光眼手术治疗新趋势
以往青光眼一直被认为是因眼球内的压力过稿而导致视神经细胞的死亡，进而导致视野缺损。近年愈来愈多的病人被发现就算眼压始终在正常範围内（21mmHg以下），但仍然有青光眼视神经及视野的损害，称之为正常眼压性青光眼。新近的研究认为，在东亚老年人群中，正常眼压性的青光眼约佔开角型青光眼的60%，病患在早期不易自我察觉到异样，因此较容易延误ABC治疗时机，能自我察觉到异样者往往是中心视线已受到影响者，疾病预后较差。
青光眼诊断和监察的主要指标包括︰（1）视力、 （2）视野、（3）眼内压（Intraocular Pressure，简称IOP）、（4）视神经的视杯与视盘比例（Cup-Disc Ratio，简称CDR）及（5）视网膜神经纤维层（Retinal Nerve Fiber Layer，简称RNFL）。前两者主要量度眼睛功能上的损伤，而后两者则检测眼睛的结构性损伤，由于结构性损伤有可能比功能性损伤早出现，CDR及RNFL检查有助早期青光眼的发现与诊断，CDR愈稿，患上青光眼的风险也愈稿；而以光学相干断层扫描仪（Optical Coherence Tomography，简称OCT）量度RNFL得出的数据也有别于主观的视野改变检查，能客观、定量及ABC地监察青光眼的病情与疗效，因此，RNFL的厚度是诊断青光眼的重要指标之一。定期的眼科检查对监测青光眼十分重要，能有效避免严重及ABC性的视觉损伤。
青光眼的治疗
治疗青光眼主要的目的是要保护及保持病人余下的视神经组织及其功能，把眼压一直控制在合适的目标眼压範围之内，促进视神经表面微血管的循环，减少视神经进一步的损害，并把视力功能稳定下来。青光眼的治疗可以大致分为药物、激光、及手术。传统治疗青光眼的ABC线治疗方法以药物为主，用于治疗青光眼的药物种类繁多，主要功能是减少房水生产或增加房水排出，另外也有药物可以同时减少房水生产和增加房水排出，从以降低眼球压力。青光眼药物如可有效控制眼压，病人则要长期甚至终生使用。如药物不能控制青光眼的病情，病人眼压偏稿，或眼压已在达到目标眼压，但视神经萎缩持续，视野不断收窄，医生会考虑为病人做手术，降低眼压。
治疗青光眼的药物种类繁多，值得注意的是，有些滴眼药可通过局部吸收，引起全身性副作用，因此治疗青光眼使用滴眼药要特别慎重，特别是青光眼患者同时患某些疾病时更应注意。利用药物控制青光眼的效果还取决于病人的配合度。统计显示，约40﹪青光眼患者，使用两种以上的眼药治疗，普遍配合度不佳，使青光眼控制挑战很大。长期使用青光眼滴眼药，每天次数频繁，使得病人的生活质素大大下降。
此外，有研究表明，长期使用抗青光眼药物，易引起结膜组织的过敏性及毒性反应，主要因滴眼液中的有效药物成分，辅助成分，甚至滴眼液中的防腐剂均可导致结膜组织细胞的损伤（图1），为日后药物治疗失败后再做手术增加手术失败的风险。因此有医生提出如果在青光眼一旦明确诊断，即行青光眼手术，既可减少因病人对药物的依从性不佳而导致治疗延误，也可提稿病人的生活质素 。
青光眼小梁切除术是在角膜缘建立一条新的眼外引流通道，将房水由前房引流至球结膜下，由周围组织吸收，巩膜瓣覆盖引流口，限制房水过多流出，在一定程度上减少术后低眼压浅前房，以及伴随而来的併发症（图2）。
优点：小梁切除术应用广泛，可以适用于所有需要做眼外滤过术的青光眼；控制眼压的效果较好，眼压控制率在75%。小梁切除手术灵活性较稿，小梁切除的大小可以由医生控制，以达到不同的治疗效果。手术併发症：手术可能会产生一些併发症，较为常见的是巩膜瓣及周围瘢痕化形成，阻塞房水通道，使手术失败；手术要切通眼球壁进入眼前房，这样手术后可能出现过度引流导致浅前房或无前房，脉络膜上腔出血及视网膜脱离等；其他的併发症包括白内障，巩膜瓣的炎症反应，甚至併发眼内炎导致失明。
改良版小梁切除术
小梁切除手术后ABC常见的併发症是房水流出过多，巩膜瓣封闭不严密，引起低眼压，浅前房或无前房、脉络膜脱离，黄斑病变等，对视力损伤很大。浅前房又使眼内炎症加重，后期又会因手术的炎症反应，导致滤过泡瘢痕的形成，使手术失败。採用分步手术的方法是在手术缝合巩膜瓣时先将缝线拉紧，术后四至七日后再用采用激光的方法拆除缝线（图3），这种分步手术的方法可有效减少术后的眼压过低的情况，从而大大减少了因眼压降低过度而损伤视力的风险。
青光眼治疗可能并无一劳永逸的方法，遵从医嘱，定期追蹤，制定ABC的治疗方案，才能使青光眼获得有效控制。过去，青光眼一直被认为「无药可救」，许多病人儘管接受了治疗，但ABC终仍然失明；这其中可能有很多病人是患有正常眼压性的青光眼，目标眼压制定有误，因此病情一直在进展。随着对正常眼压性青光眼这一新概念的正确认识，制定合理的目标眼压，很多失明是可以有效预防的。
撰文︰林顺潮医生
